Sammanfattning

Måluppfyllelsegraden för vårdgarantin har gått ned tydligt för VGR mellan dec 2013 och dec 2015. Nedgången är större än för riket. Idag är VGR överrepresenterat i antal väntande till första besök och till åtgärdsstart. I synnerhet vad gäller antalet väntande > 90 dagar.

Av allt att döma är det en komplex väv av faktorer som förklarar utvecklingen för VGR. Frågorna verkar idag vara fler än svaren.

Det bör understrykas att redovisningen omfattar VGR på en övergripande nivå. Och att bilden inte är enhetlig inom organisationen. Det finns MVO:n och sjukhus som avviker från det generella mönstret och som därför kan värda särskilda analys. Det är inte omöjligt att sådana analyser kan få till resultat att ovan anförda hypoteser behöver modifieras.


Publicerad 2016-06-13 Uppdaterad 2016-10-05

Utvecklingen av VGR:s måluppfyllelsegrad för nationella vårdgarantin för planerad specialiserad vård

Inledning

I nedanstående avsnitt redovisas hur måluppfyllsegraden för den nationella vårdgarantin för planerad specialiserad vård utvecklas i VGR under perioden dec 2013-dec 2015. Det vill säga den garanti i hälso-och sjukvårdslagen som bjuder högst 90 dagars väntan för första besök respektive operations-/behandlingsstart (nedan kallad ”åtgärdsstart”).

Redovisningen bygger i huvudsak på den väntetidsdata som regionen månatligen rapporterar till SKL inom ramen för dess nationella uppföljningsuppdrag. Det betyder att i princip alla mottagningar och typer operationer/behandlingar omfattas. Detta med reservation för tandkirurgi, geriatrik, infektion och rättspsykiatrisk vård. Externt upphandlad vård inom ramen för extra regionala satsningar omfattas heller inte.

Syftet är att ge en översiktlig bild av hur vårdgarantin VGR utvecklats i ett nationellt perspektiv. Att  tydliggöra hur regionens utveckling ser ut inom de större medicinska verksamhetsområdena. Och att i ett diskussionsavsnitt ringa in några tänkbara förklaringar.

Av resultaten framgår att VGR:s måluppfyllelsegrad för första besök gått ned tydligt mellan dec 2013 och dec 2015. Det har den också gjorts för rikets del men inte fullt lika mycket. För operations- och behandlingsstarter har VGR:s måluppfyllsegrad gått ned i nästan exakt samma grad som för första besöken.

I redovisningen förekommer följande förkortningar: TAV (=Totalt antal väntande), V>90 (= Väntande mer än 90 dagar), TAG=Totalt antal genomförda). MVO (= Medicinskt verksamhetsområde). Hud (= MVO hud), Ort (= MVO ortopedi), Ögon (= MVO ögon), ÖNH (= MVO öron-näsa-hals), Kir (= MVO allmän kirurgi), Uro (= MVO urologi) och Gyn (= MVO gynekologi).

Första Besök

Att måluppfyllsegraden för vårdgarantin är lägre i dec 2015 än i dec 2013 är inte någon tillfällighet. Som framgår av diagram 1 a är det ett resultat av en kontinuerlig nedgång över tid. I diagram 1 b kan dessutom avläsas hur nämnaren och täljaren i detta bråktal utvecklats för VGR:s del. Att både TAV och V > 90 ökat. Följdriktigt klart mest för den senare gruppen.

Detta har lett till att 20,4 procent av samtliga TAV i riket är hänförbara till VGR i dec 2015, se diagram 2b

Motsvarande andel för V>90 är hela 28,1 procent, se diagram 2c. Då Västra Götalands andel av rikets befolkning uppgår till 16,7 procent kan man i båda fallen på goda grunder påstå att VGR är överpresenterat i antal väntande i dec 2015. Omräknat till individer innebär det att TAV i VGR är 55 730 mot förväntat 43 576. Och att antalet V>90 är 13 989 mot förväntat 7 206. 

Ses VGR:s utveckling i ett MVO-perspektiv kan konstateras att måluppfyllelsegraden för vårdgarantin sjunker rejält på bred front inom VGR. Ses till de fem största MVO:na så är det egentligen enbart för allmän kirurgi som den sjunker relativt måttligt. Se diagram 2a.

VGR:s överrepresentation av TAV i dec 2015 kan främst spåras till hud, ortopedi och ögon. För hud och ögon gäller dock att övertaligheten minskat sedan dec 2013. Men det beror inte på att antalet väntande minskar under perioden. Det beror istället på att rikets antal ökar mer än VGR:s.

VGR:s överrepresentation av V>90 uppvisar ett något annorlunda mönster. I dec 2015 intar hud en särställning, då drygt varannan väntande i riket är hänförbar till VGR. För ortopedi, ett annat MVO med extremt högt värde, gäller att drygt en tredjedel av landets långväntande hör till VGR. För hud gäller dock att övertaligheten sjunker under perioden 2013-15, då antalet långväntare ökar i lägre grad än vad de gör för riket. Ett MVO som definitivt bryter mönstret är allmän kirurgi. Här har VGR övergått till att bli underrepresenterat. Frekvensen långväntare ökar måttligt samtidigt som den nästan fördubblas för riket.

Åtgärdsstarter

Utvecklingen av VGR:s måluppfyllsegrad för vårdgarantin vad gäller åtgärdsstart är vid första anblick förvillande lik utvecklingen för första besök. Nedgången är lika stor och den är även i detta fall ett resultat av att antalet V>90 ökat betydligt mer än TAV.

Men allt är för den skull inte lika. En skillnad är att VGR:s och rikets värden är mer i nivå med varandra än för första besöken.  Detta skrivet med viss reservation för andra halvåret 2015, då VGR:s och rikets kurvor tenderar att skilja sig åt. Se diagram 3a.

Även för åtgärdsstarterna noteras att VGR:s andel av de väntande är oproportionerligt stor, i den meningen att den överstiger länets andel av rikets befolkning. I dec 2015 är 18,9 procent av TAV i riket hänförbara till VG, se diagram 4b. Motsvarande andel för V>90 är 22,6 procent, se diagram 4c. Det senare betyder att antalet långväntare uppgår 5 560 mot förväntat 3 837.

Anläggs ett MVO-perspektiv framgår att måluppfyllsegraden i VGR gått ner mer eller mindre tydligt över hela linjen. Även MVO:n med en låg måluppfyllelsegrad redan i dec 2013 (allmän kirurgi och gruppen Övriga) har sänkt sin måluppfyllelsegrad tydligt under perioden 2013-15. Störst är nedgången för urologi, allmän kirurgi och öron-näsa-hals.

Diskussion

Allmänt

Sannolikt är det ett flertal olika faktorer som bidragit till att VGR:s måluppfyllelsegrad för såväl första besök som åtgärdsstarter försämrats så tydligt under perioden dec 2013-dec 2015.

Frågan är närmast varför VGR i båda fallen blivit så överrepresenterat vad gäller antalet V>90. Under den aktuella perioden ökar långväntarna på första besök 5,6 gånger mer än vad TAV ökar. Och för åtgärdsstart ökar de 4,8 gånger mer än TAV. Det banala svaret är att ökningen av V>90 i grunden är en effekt av ökningen av TAV. Vid oförändrad grad av omhändertagande av nyanmälda patienter – vilket torde vara det normala – leder normalt ökat TAV sent omsider till betydande omfördelning mellan kortväntande och långväntade. Från de förra till de senare. Betecknande för utvecklingen är att långväntarna tenderar att vara underrepresenterade 2015 bland såväl genomförda första besök som genomförda åtgärdsstarter, i förhållande till deras andel bland de väntande. Under 2013 är de i allmänhet normalt; proportionellt representerade. För första besökens del är förändringen tydligast inom hud och ögon.

Då TAV nu tillskrivs stor betydelse för antalet V>90 gäller närmast att försöka komma underfund med varför TAV ökar i VGR. Trots relativt höga frekvenser redan i dec 2013, ökar TAV på första besök ungefär lika mycket som i riket och TAV på åtgärdsstart klart mer än i riket. För att vara exakt ökar TAV i VGR med 19 procent respektive 29 procent. Vilka faktorer har då betydelse för utvecklingen av TAV? Och vilka av dem har modifierats i VGR mellan dec 2013 och dec 2015?

En del faktorer är av mer generellt slag, i den meningen att de kan påverka TAV till såväl första besök som till åtgärdsstart. Andra är mer specifika, i det att de påverkar antingen det ena eller det andra. Nedan följer några exempel på generellt verkande faktorer som kan, eller möjligen kan, ha påverkat TAV i VGR under perioden dec 2013-dec 2015.   

  • Varierande tillgång på erforderlig personal, beroende på rekryteringssvårigheter och generationsväxlingar, är utan tvekan ett exempel på en generellt verkande TAV-faktor under denna period. Vid t ex SkaS har det under 2014 varit svårt att nyrekrytera personal till ortopedin, med neddragningar som följd.
  • 2014-2015 påbörjades ett arbete med mål att minska regionens beroende av externt upphandlade åtgärder. Främst inom hud, ögon och ortopedi. Detta kan ha bidragit till att driva upp TAV för såväl första besök som på åtgärdsstarter (likväl produktionen). Men det kan också vara så att den minskade upphandlingen inte spelat någon större roll för VGRs verksamhet. Att de externa vårdproducenterna numera är så pass välkända hos allmänheten att överströmningen till dem inte påverkas nämnvärt av om de upphandlade åtgärderna ökar eller minskar. Detta skrivet med tanke på patientens möjlighet att välja vårdgivare.
  • Åtminstone regionens största sjukhus har tillämpat en något osäker rutin för avregistrering av väntande som valt annan vårdgivare. Med tiden kan det ha lett till att det uppstått ett stigande antal väntande, främst långväntare, som inte längre är aktuella för vårdkontakt inom VGR. Kort sagt till ett falskt högt TAV på första besök. Men även till ett falskt högt TAV på åtgärdsstart, om än i betydligt mindre grad.
  • Under perioden har det pågått arbete med att omstrukturera kirurgiska verksamheter inom VGR. Med mål att koncentrera verksamheten. Detta kan ha stört produktionen tillfälligt. Men då det inom ramen för arbetet med denna rapport inte funnits tillräckligt utrymme att klarlägga omstruktureringens omfattning och implementering är det svårt att ha någon närmare uppfattning om i vilket grad den eventuellt kan ha påverkat TAV.
  • De kallelserutiner som normalt tillämpas inom VGR innebär att ett icke oväsentligt antal patienter uteblir. Vi vet att antalet vårdkontakter med läkare där patienten uteblivit ökar i VGR med 8,2 procent mellan 2014 och 2015, till nästan 50 000 kontakter. 50 000 motsvarar 2-3 procent av samtliga kontakter med läkare vid VGR:s sjukhus. Utvecklingen har ökat spilltiden. Detta kan ha lett till att arbetet med att få ner TAV på första besök och åtgärds-start hindrats i ökande utsträckning.
  • Då antalet V>90 dagar ökar i antal kan de i förlängningen bidra till ökat TAV. Kan verka lite paradoxalt med tanke på påståendet att det är TAV som i grunden påverkar antalet V > 90 dagar. Förhållandet förklaras av att långväntare per definition räknas vid fler mätnings-tillfällen (månadsslut) än kortväntare.

Sedan finns det också generellt verkande faktorer som knappast har någon omedelbar betydelse för TAV. Men som likväl kan ha haft effekt på antalet V>90. Mer direktverkande faktorer.  

Ett exempel på en sådan faktor är den förändring av sjukhusen förutsättningar för att anlita externa vårdgivare som infördes i oktober 2013. Då medgavs man möjlighet att hänvisa patienter med en väntetid ned till 1 dag. Tidigare kunde enbart långväntare komma ifråga. Enligt uppgift var tanken att sjukhusen därmed skulle ges ökade möjligheter att själva ta sig an långväntande patienter. Det är dock oklart om målet uppfylldes. Eller om det rent av kom att få motsatt effekt, om nyordningen istället ledde till att sjukhusen tappade lite av sitt fokus på långväntarna.

Ytterligare ett exempel på en mer direktverkande generell faktor är den så kallade ”kömiljarden”. En statlig ersättningsform som upphörde i och med utgången av år 2014 och som premierade insatser som resulterade i lågt antal långväntare. Att ersättningen upphörde är onekligen en intressant kursändring. Men den kan inte bidra till att förklara varför så stor andel av rikets långväntare idag är hänförbara till VGR. 

Första besök

Ökningen av TAV på första besök kan dock inte avfärdas med hänvisning till generella faktorer. En hållbar förklaring måste också väga in effekten av specifika faktorer.

En fråga med bäring på det senare är om TAV-ökningen beror på att produktionen av första besök utvecklats svagt. Enligt statistiken ökar TAG första besök med endast 1,6 procent mellan 2013 och 2015. Onekligen framstår detta som ett svagt värde, med tanke på att länets befolkning ökar med 2,1 procent under samma period. Men det är högst tveksamt om 1,6 procent speglar den verkliga utvecklingen av TAG. För här ställs vi sannolikt inför en betydande registreringseffekt.

Under 2015 förändras nämligen registreringarna av de första besök som kombineras med någon form av första insats. Förändringen innebär att man övergår från att registrera dessa besök som ”första besök” till att istället registrera dem som första behandling/ operation (=åtgärdsstart) eller som första utredning/undersökning, beroende på typ av insats. Helt i enlighet med SKL:s anvisningar. Den förändrade rutinen är så pass genomgripande att det är rimligt att anta att VGR den förutan skulle haft en TAG-ökning som gott och väl nådde upp till länets befolkningsökning. Dock inte till rikets ökning av TAG första besök, vilken uppgår till 8,1 procent mellan 2013 och 2015. Det förutsätter att VGR varit betydligt mer noggrant med att implementera SKL:s registreringsanvisning än resten av landets landsting. Det förefaller inte särskilt troligt.

Vad är då som gör att VGR:s TAG-ökning av första besök sannolikt inte matchar rikets ökning? Att den likväl ter sig måttlig i ett riksperspektiv. Kan det bero på att återbesöken utvecklats annorlunda i VGR än i resten av riket? Tyvärr går det inte att få fram tillförlitlig data som kan ge svar på den frågan. Detta beroende på alltför skev rapportering till SKL. För VGR:s del kan dock avläsas att det enbart är 1,6 procent fler TAG återbesök under nov 2015 än under nov 2013. Detta talar åtminstone emot att återbesöken skulle ha trängt undan första besöken i VGR.

Ytterligare en TAG-faktor är att NU-sjukvården från och med april 2015 registrerar färre genomförda första besök på grund av att man då avyttrar verksamhet till Praktikertjänst. Men detta har marginell betydelse för utvecklingen av VGR:s TAG-värde. Därmed också för TAV-värdet

Om vi nu ändå antar att en justering för ovanstående registreringseffekt skulle visa att TAG första besök gott och väl når upp till länets befolkningsökning torde låg produktion i princip kunna avskrivas som förklaring till ökningen av TAV. I så fall bör utvecklingen av antalet accepterade remisser till läkare kunna förklara en hel del. Kan det vara så? Jo, VGR:s vårddatabas utvisar mycket riktigt att dessa remisser ökar tydligt, med c:a 7 procent mellan 2013 och 2015. Orsakerna härtill utreds för närvarande. Preliminära resultat tyder på att den viktigaste orsaken är förändringar i de sjukhus interna flödena; ökat antal remisser från akutmottagningarna är därvid en hypotes. Utvecklingen av antalet remisser från primärvården antas däremot inte ha något större förklaringsvärde.

Härmed inte sagt att ökningen av TAV-på första besök enbart skulle bero på ökat antal remisser. Sannolikt gör sig fler faktorer gällande. Vad gäller remisser är det t ex inte otroligt att hanteringen av dessa kan ha förändrats över tiden. Enligt gällande regelverk (RS 621-2011) ska inkommen remiss bedömas senast inom tre dagar och patienten ska tillskrivas besked om resultatet senast två dagar därefter. Det är väl känt att detta ibland tar längre tid och i vissa fall betydligt längre tid än så

Åtgärdsstarter

Ökningen av TAV låter sig inte heller för åtgärdsstarternas del förklaras på ett enkelt sätt. Om nu TAG första besök ökar måttligt, kan man tycka att också TAV på åtgärdsstart borde öka relativt måttligt. I alla fall inte öka så pass mycket som siffrorna utvisar (+29%). Inte heller så mycket med tanke på att produktionen av åtgärdsstarter ökar rejält. Mellan 2013 och 2015 ökar TAG åtgärdsstarter med 6,7 procent.

Finns det då några specifika faktorer som kan förklara ökningen av TAV på åtgärdsstart? Få den att framstå som mer rimlig. Ja, det gör det säkert.

Frågan är närmast hur mätvärdet för utvecklingen av TAG åtgärdsstarter (+6,7%) bör betraktas. Speglar det i huvudsak en faktisk ökning mellan dec 2013 och dec 2015? Eller snarare registrerings-effekter?

Vad som möjligen skulle kunna konfirmera en faktisk ökning av TAG åtgärdsstarter är ökad volym i vårdöverenskommelserna mellan nämnderna och sjukhusen under den aktuella perioden. Men det är inte mycket som talar för att det skett någon större ökning. Även om så vore fallet kvarstår att det i praktiken är svårt att härleda åtgärdsstarterna till vårdöverenskommelserna. I dessa anges volymerna enbart i Vtf, DRG och totalt antal besök. Det blir inte lättare av att överenskommelserna ibland rymmer tilläggsbeställningar till sjukhusen som dessa ibland har svårt att effektuera fullt ut. 

Nej, en viktigare specifik förklaring till den höga ökningen av TAG åtgärdsstarter är nog den förändrade registreringsrutin som nämns ovan (avsnittet Första besök). Då registreringarna av TAG första besök minskar, får det ju till effekt att registreringarna av TAG åtgärdsstarter ökar. Om än i något lägre grad. Samtidigt tillkommer för åtgärdsstarternas del att även ”efterföljande besök” från och med 2015 registreras som ”första behandling/operation” (=åtgärdsstart) om de samtidigt omfattar någon form av första åtgärd.