Undvikbara skador (vårdskador) uppkommer i samband med mellan 5 och 10 procent av alla slutenvårdstillfällen. Även i öppen vård förekommer vårdskador. Patientsäkerhetsarbetet ska i grunden innebära en nollvision för vårdskador vilket innebär att sjukvården hela tiden ska sträva efter att minska antalet undvikbara skador. Det övergripande målet är att minska förekomsten av vårdskador. Den infrastruktur som byggts upp 2011-2014 i och med den nationella satsningen har bibehållits och utvecklas ständigt så att de metoder för förbättring och uppföljning som använts blivit etablerade och där nya metoder prövas och införs för att stärka det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Som grund för arbetet 2015 ligger Patientsäkerhetsplan 2015 (Appendix C) med mål och aktiviteter. Uppföljningen görs i denna patientsäkerhetsberättelse (Appendix B).

Patientens och närståendes synpunkter på vården tas i allt större omfattning tillvara, genom att bl.a. på flera olika sätt underlätta för dem att komma till tals och även delta i det aktiva arbetet tillsammans med personal och ledning. Klagomålen bemöts också direkt i de berörda verksamheterna. Systematiken i handläggningen av synpunkter och klagomål har ökat i det att de registreras i avvikelsehanteringssystemet och där genomgår samma process som andra avvikelserapporter, med t.ex. händelseanalys vid allvarliga händelser. De utgör därigenom ett betydelsefullt bidrag som underlag i verksamhetsförbättring. Antalet klagomål till Patientnämnderna och ansökningar till Löf har ökat något, vilket bl.a. kan förklaras med ökade informationsinsatser till patienterna om deras rätt att framföra klagomål. Antalet klagomål till IVO som kommer Västra Götalandsregionen tillkänna visar en minskande trend. Samtidigt har andelen beslut där IVO riktar kritik minskat ytterligare under året. Patienter och/eller närstående erbjuds rutinmässigt att delta i händelseanalyser vid vårdskador (delaktighet ses i 60 % av analyserna).

Patientsäkerhetsarbetet monitoreras och följs upp genom flera system för egenkontroll, där markörbaserad journalgranskning och Infektionsverktyget nu är de senaste etablerade tillskotten. Tillsammans med stärkningen av avvikelsehanteringssystemet och händelseanalys som nu är systematisk och strukturerad, där it-stödet Nitha säkrar kvaliteten i de flesta förvaltningarna, kan brister i sjukvårdens processer åtgärdas på ett riktat sätt. Våra förvaltningar lämnar också ett betydande bidrag av händelseanalyser till den nationella Kunskapsbanken (Nitha) så vi nu kan lära av varandra över vårdgivargränserna. Mycket talar för att medvetenheten om patientsäkerhet hos personalen har ökat, bl.a. genom att skador rapporteras i större utsträckning. Trots detta upplevs patientsäkerhetskulturen som bristfällig inom flera viktiga områden, inklusive rapporteringsbenägenheten, enligt den patientsäkerhetskulturmätning som gjordes, där svarsfrekvensen vid årets mätning också var mycket låg (45 %). Ytterligare insatser inte minst när det gäller återföring och kommunikation kring avvikelser behöver göras. System av återkommande patientsäkerhetsronder, där Gröna Korset med dagliga ronder, har införts på allt fler enheter med omvittnat stort engagemang i upptäckt och åtgärd av oönskade händelser i ”realtid”. Detta har också ökat inrapporteringen i avvikelserapporteringssystemen vilket är mycket positivt.

Samverkan mellan olika aktörer kring och med patienten och närstående har utvecklats ytterligare genom bl.a. ökat samarbete mellan sjukhus, primärvård och kommuner. Patientens behov av såväl hälso- och sjukvård och omsorg i vardagen kan i de flesta fall säkras på ett godtagbart sätt även om många förbättringar kan göras. Ett kvarstående och betydande problem är alltjämt överbeläggningar som utöver bristande tillgång till kompetent personal också orsakas av fördröjningar i att tillgodose behov av omsorg för utskrivningsklara patienter. Detta är fortfarande ett utvecklingsområde där samverkan med kommunerna är oundgänglig. Ett viktigt område är den pågående utvecklingen och etableringen av olika system för närsjukvård som är anpassade efter de olika förutsättningar och

behov som finns i olika delar av regionen. Genom detta system kan framför allt patienter med flera sjukdomar få vård tidigare, ofta i hemmet, vilket för patienten medför en bättre hälsa och livskvalitet.

2015 är det första året med fullständiga data från Infektionsverktyget från alla sjukhusförvaltningar. Rapporter har distribuerats kvartalsvis som stöd i den lokala användningen av Infektionsverktyget som en del i förbättringsarbetet. En regionövergripande validering har genomförts av orsak till antibiotikaordination som lett till förslag på åtgärder för att öka kunskapen om hur en vårdrelaterad infektion ska skiljas från en samhällsförvärvad. Följsamhetsmätningar till basala hygienrutiner och klädregler är nu integrerade i det fortlöpande patientsäkerhetsarbetet i verksamheterna. Ledningssystemen i flera förvaltningar har förstärkts för att säkerställa en god vårdhygienisk standard och för att förebygga infektioner. Prevalensen av vårdrelaterade infektioner var oförändrad jämfört med tidigare år. Riktade insatser mot flera riskfaktorer bör därför genomföras.

Infektionsverktyget i kombination med rekvisitionsdata används nu för att följa antibiotikaanvändningen inom slutenvården. Stora insatser har gjorts i implementering av behandlingsriktlinjer, med bl.a. utbildningsinsatser för såväl läkare som sjuksköterskor särskilt inom urinvägsinfektioner och lunginflammation, samt de vanligaste infektionerna i öppenvård. Mobilappen Strama VGR har uppdaterats. Reflekterande möten med falldiskussioner samt reflektion över antibiotikaförskrivning på invid- och enhetsnivå, sammanfattat av varje enhet i en årlig självdeklaration utgör underlag för arbetet att förbättra följsamheten inom primärvården. Antibiotika på recept fortsätter att minska, främst inom primär vården och tandvården. Inom slutenvården ökar användningen av antibiotika t.ex. av piperacillin-tazobactam och karbapenemer. Smalspektrumanvändningen var för låg jämfört målet undantaget de förvaltningar som lyckats minska cefalosporinanvändningen påtagligt.

Punktprevalensmätning av trycksår visade en prevalens på 14 % vilket är högre än målet (12 %). Trenden är ändå nedåtgående. Tidiga preventionsåtgärder är ett viktigt fokusområde. Under slutet av 2015 har ett arbete startat med att utarbeta en regionövergripande strategi för fallprevention.

Läkemedelsberättelser till alla patienter som skrivs ut från sjukhusvård fortsätter att vara ett utvecklingsområde.

Målet om en medelbeläggning i slutenvården på högst 90 % uppnåddes endast i en förvaltning (Skaraborgs sjukhus).

Systematiska uppföljningar har gjorts av strålsäkerheten i samtliga förvaltningar där också flertalet har utarbetat styrdokument för strålsäkerhet.

Länk till den fullständiga rapporten:

Patientsäkerhetsberättelse VGR avseende 2015 v160301.pdf