Astma hos barn och ungdomar
Sammanfattning
Astma är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn, en sjukdom som drabbar cirka 5-6 % av barnen i tidig skolålder och cirka 8-10 % av tonåringarna.
Man brukar tala om två typer av astma hos barn; förkylningsastma och äkta astma. Förkylningsastma debuterar oftast under första levnadsåret. Barnen har bara besvär vid förkylningar. De är inte allergiska och besvären växer bort under förskoleåren.
Äkta astma kan debutera när som helst under livet och är den helt dominerande typen av astma hos skolbarn och tonåringar. Nästan alla med äkta astma har allergi eller annan allergisk sjukdom såsom hösnuva eller eksem.
Vid lindrig astma är besvären episodiska d.v.s. besvären förekommer bara vid exempelvis förkylning och ansträngning. Vid svårare astma är besvären mer kontinuerliga och ett flertal faktorer såsom förkylning, ansträngning, kall luft, rök och allergenexponering kan ge ökade andningsbesvär. Målet för all astmabehandling är att barnen skall vara besvärsfria, kunna leka och idrotta som andra barn och ha en bevarad lungfunktion.
I takt med att allt fler sjukhus, barnmottagningar och vårdcentraler ansluter sig till Luftvägsregistret, ett nationellt kvalitetsregister för personer med astma eller KOL, börjar det bli möjligt att göra såväl nationella som regionala jämförelser av kvaliteten inom astma- respektive KOL-sjukvården.
I Västra Götaland var år 2017 många av vårdcentralerna anslutna. Bland de specialiserade mottagningarna för barn och ungdomar var endast BUM Gamlestaden, Allergi- och lungmottagningen vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus (DSBUS) och SÄS barnallergimottagning anslutna.
Vid de specialiserade barn- och ungdomsmottagningarna var som regel svarsfrekvensen på viktiga frågor om astmakontroll och lungfunktion mycket hög, och de hade också genomgående goda resultat för andelen barn med god astmakontroll (AKT > 19) och andelen barn med normal lungfunktion (FEV1 minst 80 % av förväntat).
För Västra Götaland som helhet, liksom för primärvården, är svarsfrekvensen för de olika frågorna så låg att några egentliga slutsatser på områdesnivå inte kan göras. Dock kan konstateras att för de få patienter inom primärvården där uppgift om AKT och spirometri finns, är resultaten för primärvården inte skilt från de specialiserade mottagningarna.
Astmakontroll - bedömning med Astma Kontroll Test (AKT)
Källa: Luftvägsregistret (LVR)
Vilket år avses: 15-månadersperiod, från 2016-10-01 till 2017-12-31
Täljare: Figur 1, antal barn med uppgift om AKT. Figur 2, antal barn med AKT 20 eller mer.
Nämnare: Figur 1, antal barn 0-17 år med astma, registrerade i luftvägsregistret. Figur 2, antal barn med uppgift om AKT.
Vad visar indikatorn: Målet med all astmabehandling är att astman skall vara så välkontrollerad att barnet kan leka, idrotta och leva som barn utan astma. Det innebär bl.a. att barnet inte skall ha några astmaattacker, att den fysiska aktiviteten inte påverkas, att sömnen inte påverkas och att extra luftrörsvidgande medicin inte behövs oftare än två gånger per vecka.
Astma Kontroll Test (AKT) är ett sätt att mäta hur väl astman är kontrollerad, ett självskattningsinstrument där patienten själv graderar hur mycket besvär de haft senaste fyra veckorna. AKT finns för barn 4-11 år och för 12 år och äldre. God astmakontroll räknas från värden om minst 20 poäng. I figur 1 visas hur instrumentet används, dvs. hur vanligt det är att AKT används för att mäta astmakontroll. I figur 2 visas andelen med god astmakontroll, dvs. med AKT > 19 poäng.
Andelen registrerande enheter i Västra Götaland har fram till år 2016 varit lågt, endast Allergi- och lungmottagningen vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus har registrerat 2015 - 2016. BUM Gamlestaden började registrera 2016 och Barnkliniken vid Södra Älvsborgs lasarett 2017.
Målnivåer: Socialstyrelsen rekommenderar 2015 att AKT skall användas för minst 95 % av barnen vid besök för astmakontroll. Västra Götalandsregionens (VGR) målnivå för god astmakontroll är att minst 80 % av barnen skall ha AKT > 19 poäng.
Västra Götalandsregionen jämfört med riket: I såväl riket (45 %) som VGR (17 %) var användandet av skattningsformuläret AKT mycket lågt, klart under rekommenderade 95 % (Figur 1). Användandet av AKT var i riket och VGR så lågt att några generella slutsatser inte kan göras, men man kan konstatera att för de barn där det använts hade knappt 75 % god astmakontroll (Figur 2).
Skillnader inom regionen: Användandet av AKT, räknat på alla barn 0-17 år, var mycket högt vid den specialiserade barnsjukvården (85-94 %, Figur 1). Då AKT endast används på barn från 4 års ålder är de redovisade siffrorna sannolikt en underskattning, särskilt för kliniker med stor andel barn under 4 år. Ser man till äldre barn, från 6 års ålder, når enligt Luftvägsregistret mars 2018 samtliga tre specialistmottagningar minst 93 % . Inom primärvården är användandet av AKT mycket lågt, ingen Hälso- och sjukvårdsnämnd (HSN) är i närheten av rekommenderat mål. DSBUS och SÄS barnallergi når VGRs mål om minst 80 % med god astmakontroll, BUM Gamlestaden är nära målnivån (Figur 2). Någon egentlig värdering av resultaten för primärvården är ej meningsfull med tanke på den låga användningsgraden av AKT.
Könsskillnader: AKT används lika ofta för pojkar som flickor men andlen pojkar med god astmakontroll är större än andelen flickor. Jämförelsen görs på riket och VGR.
Lungfunktion - bedömning med spirometri
Källa: Luftvägsregistret (LVR)
Vilket år avses: 15-månadersperiod från 2016-10-01 till 2017-12-31
Täljare: Figur 3, antal barn med uppgift om spirometri. Figur 4, antal barn med FEV1 minst 80 % av förväntat.
Nämnare: Figur 3, antal barn 0-17 år med astma registrerade i Luftvägsregistret. Figur 4, antal barn med genomförd spirometri.
Vad visar indikatorn: Ett viktigt mål vid behandling av astma är att barnens lungfunktion inte skall försämras, d.v.s. att den är normal. Det lungfunktionsmått som oftast används vid utredning och uppföljning av astma är hur stor volym luft som barnet maximalt kan blåsa ut under en sekund (Forcerad Exspiratorisk Volym under en sekund, FEV1). Den utandade volymen korreleras bl.a. till barnets längd och kön, där man med normal lungfunktion menar att FEV1 skall vara minst 80 % av förväntat värde. Lungfunktionsmätning (spirometri) är möjligt från cirka 5-6 års ålder. I figurerna redovisas dels andelen barn med uppgift om spirometri, och andelen barn med FEV1 minst 80 % av förväntat.
Målnivå: I Socialstyrelsens riktlinjer från 2015 rekommenderas att spirometri med reversibilitetstest skall användas vid diagnostik av misstänkt astma på barn och vuxna från 6 års ålder (målnivå minst 95 %). I riktlinjerna anges också att återbesök med bland annat spirometri skall göras minst en gång årligen på barn med underhållsbehandling mot astma.
Västra Götaland jämfört med riket: Uppgift om spirometri är lågt i såväl riket (53 %) som VGR (28 %) (Figur 3). Även om underlaget baseras på för få registreringar kan man konstatera att i de fall spirometri gjorts har i såväl riket som VGR drygt 3 av fyra barn med astma en normal lungfunktion (Figur 4).
Skillnader inom Västra Götaland: Vid den specialiserade barnsjukvården finns uppgift om spirometri för i princip samtliga barn. Inom primärvården i VGR är motsvarande siffra 13-35 % för de olika HSN-områdena (Figur 3). Även inom VGR har mellan 61-82 % av barnen en normal lungfunktion. Några säkra statistiska skillnader ses ej frånsett att andelen med normal lungfunktion är något lägre vid BUM Gamlestaden jämför med riket (Figur 4).
Könsskillnader: Spirometri används lika ofta för män som för kvinnor. Däremot är andelen med normal lungfunktion något högre för kvinnor än för män. Jämförelserna görs för riket och VGR.
Uppgifter av betydelse för god astmavård
Källa: Luftvägsregistret (LVR)
Vilket år avses: 15-månadersperiod från 161001 till 171231
Täljare: Antal barn med uppgift om exacerbation senaste året (Figur 5), patientutbildning senaste fem åren (Figur 6) och uppgift om rökning (Figur 7).
Nämnare: Antal barn 0-17 år med astma.
Om indikatorerna: För att astmabehandlingen skall lyckas är det av stor vikt att barn och föräldrar har god kännedom och kunskap om sjukdomen, om egenvård och riskfaktorer, samt om de läkemedel barnet använder. I Socialstyrelsens riktlinjer från 2015 rekommenderas att minst 80 % av barn och ungdomar 12 år och äldre skall ha fått strukturerad patientutbildning inom 12 månader från diagnos. Luftvägsregistret registrerar för alla åldrar andelen som fått sådan utbildning de senaste fem åren.
Tobaksrökning, även passiv rökning, påverkar inte bara den aktuella astmakontrollen utan egen rökning kan på sikt även leda till kronisk lungfunktionsnedsättning och andra sjukdomar såsom hjärt- kärlsjukdom. Det är därför av stor vikt att barn och ungdomar med astma inte börjar röka, eller att de utsätts för passiv rökning. I Socialstyrelsens riktlinjer från 2015 rekommenderas att minst 97 % av ungdomarna skall ha blivit tillfrågade om tobaksrökning. I Luftvägsregistret registreras för alla åldrar uppgifter om såväl egen rökning som passiv rökning.
En exacerbation är en klar försämring av astman som inneburit oplanerat besök till sjukvården eller tillfälligt ändrad medicinering. Ett av målen med astmabehandlingen är att patienten inte skall behöva ha några exacerbationer. I Luftvägsregistret registreras antalet exacerbationer senaste året.
Vid uppföljning och kontroll av astma är det flera punkter som behöver kontrolleras och värderas.
I Socialstyrelsens riktlinjer från 2015 anges ett besök för astmakontroll skall innefatta:
- Bedömning av symtom med validerat frågeformulär, t ex AKT
- Anamnes om rökning/passiv rökning, exacerbationer, fysisk aktivitet samt frånvaro från förskola och skola
- Uppföljning av skriftlig behandlingsplan
- Undersökning av inhalationsteknik och mätning av längd och vikt
- Spirometri (från 6 år)
I diagram 5-7 visas hur ofta (andel) man registrerat uppgifter om patientutbildning, rökning och exacerbation.
Figur 5. Vid de specialiserade barnmedicinska mottagningarna är graden av registrerad patientutbildning genomgående hög medan den ser ut att vara mycket låg inom primärvården. Tolkningen av siffrorna är dock svår då det råder oklarhet om vad som menas med "strukturerad patientutbildning" och hur den skall genomföras. Såväl riktigt höga som låga siffror bör därför tolkas med försiktighet. Det viktiga är kanske att varje enhet har kontroll på sina siffror så att man blir påmind om att kontrollera att patienten verkligen fått utbildning inom de fyra områdena sjukdomskunskap, egenvård, riskfaktorer och läkemedelsbehandling inklusive inhalationsteknik.
Figur 6. Uppgift om rökning registreras numer för nästan alla patienter vid de specialiserade barnmottagningarna, men i låg grad inom primärvården.
Figur 7. Uppgift om exacerbation senaste året registreras i relativt hög grad vid två av de specialiserade barnmottagningarna, annars i mycket ringa grad.
Sammanfattningsvis på många håll klara förbättringspotentialer i registreringen och kanske genomförandet av strukturerad patientutbildning, om rökning och exponering för tobaksrök liksom om patienten haft någon astmaexacerbation.
Sammanfattningsdiagram astma hos barn och ungdomar
I matrisen görs ingen statistisk jämförelse mot riksgenomsnittet för andel med AKT ≥ 20, eller för andel med normal lungfunktion, för enheter med låg svarsfrekvens.
